检查发现支原体感染怎么办?在妇科以及生殖中心工作了十年,关于阴道炎这样的常见疾病,依然有很多患者信任我,专门来想我咨询,其实这个疾病很好治,只是很多医生没有站在患者的角度上去考虑问题,许多患者抱怨花了好多钱仍然没有效果,或者说有效果,但是花了很多钱,治疗过程十分疼痛,比如静脉点滴多西环素。 支原体阴道炎是性传播疾病中的一种,病原体是人型支原体(MH)、解脲支原体(UU)和生殖支原体(MG)。支原体,如果没有症状,没有生育要求,不见得必须治疗,有症状需要治疗。 常见症状 尿道刺痛,不同程度的尿急及尿频、尿痛、尿道口轻度红肿,分泌物稀薄,量少,为浆液性或脓性等 病因 女性感染部位常在宫颈,然后侵袭阴道致支原体阴道炎。 临床表现 潜伏期为1~3周,典型的急性期症状与其他非淋菌性生殖泌尿系统感染相似,表现为尿道刺痛,不同程度的尿急及尿频、尿痛,特别是当尿液较为浓缩的时候明显。尿道口轻度红肿,分泌物稀薄,量少,为浆液性或脓性,多需用力挤压尿道才见分泌物溢出,常于晨起尿道口有少量黏液性分泌物或仅有痂膜封口,或见污秽裤裆。 支原体阴道炎多见以子宫颈为中心扩散而来的生殖系炎症。多数无明显自觉症状,少数重症病人有阴道坠感,当感染扩及尿道时,尿频、尿急是引起病人注意的主要症状。感染局限在子宫颈时,表现为白带增多、混浊、子宫颈水肿、充血或表面糜烂。感染扩及尿道表现为尿道口潮红、充血、挤压尿道可有少量分泌物外溢,但很少有压痛出现。 支原体感染常见的合并症为输卵管炎,少数患者可出现子宫内膜炎及盆腔炎。 检查 1.血常规 周围血白细胞计数一般正常。 2.PCR技术 普通PCR技术检测支原体特异性DNA,具有快速、简便、特异的优点,敏感性高,是临床应用广泛的诊断方法。 3.培养 支原体培养要求较高,临床应用有限。 治疗 1.需使用敏感抗生素,足量治疗。 2.必须治疗达到足够的时间。一般7~10天。同时注意,预防二次感染。(保持内裤干净,性伴侣同时治疗,禁忌酒和刺激性食物)。治疗用药口服即可,比如多西环素分散片,阿奇霉素,罗红霉素胶囊。 3.四环素类及大环内酯类药物治疗。如果有药敏实验,要选择敏感药物,口服药物有阿奇霉素,多西环素等等,不建议静脉注射,多西环素静脉注射手臂剧痛。用药后应复查白带培养及肝、肾功能。 4.及早到正规医院治疗,并且遵照医嘱定期复查,才能取得良好的疗效。 预防 女性一定要洁身自爱,注意养成良好的生活卫生习惯。
和你聊聊月经的问题从事临床医生很多年,一直无数次被患者追问同样一句话,为什么我会出现月经不好。说实话,这个是一个简单而复杂的问题,因为他有着简单而复杂的答案,对于专业的妇科医生来说,弄清楚月经不调的原因并不复杂,但是,对于广大的患者而言,这确实是一个难题。那么,今天,有这样一个机会,我想就女性月经不调的常见原因告诉大家。在了解异常月经之前,我们首先要弄清楚什么是正常月经。正常月经量为30-50ml,小于20ml为月经量减少,超过80ml属于月经量增多。行经天数通常是3-5天,不可超过7天,月经周期通常是3周至5周。以上的数据在临床中通常是作为临床医生判断月经是否异常的标准,但是,我希望大家明白的是,任何标准的制度,并不是一尘不变的,简而言之,就是有点人可能一辈子平平安安,健健康康,就算月经量多一点或者少一点等等,并不见得一定归为异常,算为疾病,所以,从某种含义上讲,如果在不影响心理、生理健康的前提下,月经的稍稍“异常”有待于临床医生能够做出正确评判。所以,如果认为自己月经在某种程度上异常于她人,建议找专科医生咨询相关问题。以免增加不必要的心理生理负担。说完正常月经的定义,下面我想讲讲影响月经最为常见的五大因素。第一:下丘脑因素,下丘脑是大脑神经系统中调节女性月经的中枢系统,任何外界或者内在因素刺激均可能影响到调经中枢的功能,比如:过度悲伤、紧张、过度节食、剧烈运动、疾病等都会影响到中枢系统的功能。一旦中枢功能受到影响,就可能出现闭经、或者月经量多、月经期延长等等临床表现。那么生活中,我们该如何尽量避免因为下丘脑的因素而影响到月经呢,简单的说,那就是保持年轻的心态以及轻松愉快的心情,纠正不良的生活习惯,养成正确的生活方式,是十分必要的。第二:垂体因素:很多女性突然莫名其妙出现闭经,甚至在非孕期出现泌乳情况,这个时候很有可能是大脑垂体部位出现可能肿瘤,很多时候,垂体肿瘤有时候因为太小,我们者影像学检查都无法看到的,有时候我们妇科专家称之为垂体微腺瘤,一旦继续长大,必要时甚至需要手术治疗。而有的女性因为产后大出血或者意外损伤导致大出血,未能及时妥善救治,导致脑垂体坏死,继而出现继发的闭经症状。第三:卵巢因素,这是影响女性月经较为常见的因素之一,卵巢器质性以及功能性损伤都可能导致月经不调,例如手术创伤、放疗损伤以及多囊卵巢综合症等等。卵巢早衰,40岁之前即出现绝经。第四:子宫因素,影响女性月经异常最为直接的因素,子宫内膜炎症以及子宫内膜病变(包括不典型增生,子宫内膜癌)、子宫肿瘤(包括子宫肌瘤,子宫恶性肉瘤,子宫腺肌瘤等等)都可能导致月经量增多、月经期延长。给女性健康带来深远影响,出现以上症状,建议及时到医院就诊。而过度的宫腔操作,比如诊刮,人工流产可能会导致子宫内膜损伤,继而出现月经量减少,甚至闭经。第五:全身疾病因素,任何原因导致血小板、凝血纤维蛋白的减少或者破坏都可能导致异常出血,比如肝硬化、血友病、DIC(弥散性血管内凝血)等等,这些疾病作为全身疾病,都有可能导致异常子宫出血,严重可危及生命,必须到医院紧急就诊。最后,我想告诉大家聊的是,人体是一个整体,是一个复杂心理、生理相结合系统,而作为一个系统,不可忽视任何一个环节的问题,很多时候同样一个症状可能是很多个问题的共同结果,而这些确实是我们每一个妇科医生不可忽视的问题。(版权所有,禁止转载)
更年期,又称围绝经期,是指妇女绝经前后的一段时期,大约从40岁以后开始至停经后12个月内的时期。围绝经期很多人会出现某些不适。而这些主要表现为: 1、月经异常的改变,如月经期延长,经量增大,异常减少,周期时间延长,又或者周期缩短,少数妇女出现严重贫血甚至休克致命,部分患者可能缺乏正规诊治,出现子宫内膜癌变风险。 2、泌尿生殖道异常改变:绝经后生殖器官开始萎缩,粘膜变薄,易发生老年性阴道炎及性交疼痛,尿失禁等症状,患者可能会出现尿频、尿急、尿痛、白带分泌物增多、外阴瘙痒等症状,少部分女性开始出现咳嗽、负重后尿失禁,严重影响女性生活质量。 3、神经精神症状,如颜面、颈项潮红、盗汗等、情绪不稳定、易怒、抑郁、记忆力减退、工作能力下降等。 4、皮肤皱纹逐渐增多,有的出现瘙痒、毛发开始变白脱落。 5、心血管系统发生变化,高血压、动脉硬化、冠心病等疾病发病率升高。 6、骨质疏松,脊柱压缩、变形,身材变矮以及行走困难,严重时出现脊柱压缩性骨折。 近年来,由于生活节奏快、工作压力大,许多女性有提前进入“更年期”的趋势。那么,该如何继续保持健康的心态和年轻的魅力,如何平稳度过这段特殊时期?答案就是激素替代治疗。替代治疗是平稳度过更年期,延缓衰老、改善更年期生活质量的重要法宝。替代疗法是指女性在更年期、更年前期,因卵巢功能衰退,或者因疾病切除了卵巢引起雌激素分泌减少,而补充人工合成的雌激素药物。正确合理使用替代治疗,有以下七大好处: 1、调整绝经过渡期已紊乱的月经周期。 2、缓解潮热及泌尿生殖道萎缩等症状。减轻潮热、出汗等,减轻泌尿生殖道萎缩,增强局部抵抗力,减少感染机率,提高性生活质量。 3、降低缺血性心血管疾病危险性及病死率。 4、减少老年痴呆发生率,改善绝经后妇女的认知功能,减少或延迟老年性痴呆症的发生,改善睡眠及大脑功能,提高情绪,调整心理,增强体力,提高生活质量及工作。 5、防止或延缓骨质疏松症的发生,减少病人骨质疏松性骨折。 6、减少冠心病、高血压、糖尿病等疾病的发生率。 7、增加皮肤(主要是真皮)的厚度及血液供应,有利于帮助女性持续拥有不老的容颜。 然而,更年期采取“激素治疗”并非人人皆宜。 早些年,替代疗法在欧美国家因能延缓女性衰老十分盛行。近年来有报导发现,替代疗法有可能增加乳腺癌的发病危险。但目前大量文献已经证实,激素替代治疗导致乳腺癌的风险小于十万分之一,这如同雷雨天突遭雷击的小概率。并且现在替代疗法药物均为混合性激素,降低了单纯补充雌激素引起的乳房疾病的风险。 虽然如此,但是替代治疗前应该听取专业妇科医师的建议,使用前要检测女性激素的水平,检查乳腺情况,评估使用雌激素的副作用;测量血压,检查心、肝、脑、肾功能,注意有无雌激素禁忌使用的妇科疾病。如果合并有血栓病史,或既往有血栓病史,有高血压、糖尿病、冠心病、血管硬化患者,建议慎用替代治疗,可选用其他药物缓解更年期不适症状。 很多朋友也许会觉得诧异,雌激素对于女性心血管系统不是有保护作用吗,为什么雌激素替代治疗对于已有心血管疾病的患者会有风险呢? 原因是在于未出现心血管疾病的时候,雌激素能作用于血管壁,保护血管内皮细胞,可抑制动脉壁粥样硬化斑块的形成,或缩小粥样硬化斑块的体积。同时还调节血管活性物质的形成,抑制血管平滑肌的收缩及增殖,从而扩张血管,改善心肌供血功能。大量研究证实,采用替代治疗后的妇女,发生缺血性心脏病的危险性降低35%~45%,心肌梗塞减少50%。可是,一旦患者有高血压、血管粥样硬化等等疾病,那么雌激素有可能导致血管粥样斑块脱落的可能,一旦血栓脱落,就可能导致心血管血栓事件的发生。所以,对于已有严重高血压、乳腺疾病、血栓疾病的女性,慎用替代治疗。 (熊平安,2013年)
指南(草案)d,经期持续2—7d,平出血(abnormalbleeding)。异常子宫出血涵盖的范围较大,既包括器质性疾病所致的异常子宫出血也包括功能失调性子宫出血(功血)。功血有多种月经紊乱形式,且其内分泌机制不同。目前,功血的临床处理方法多样,且略显繁杂,排卵,临床表现为出血失去规律性(周期性),间隔时长时短,出血量不能预计,一般出血时间长,不易自止。出血频繁2.有排卵型功血:有周期性排卵,因此临床上仍有可辨认的月经周期。有排卵型功血常表现为:(1)月经过多:指月经周期规则、经期正常,但经量>80(2)月经间期出血:又可分为:①黄体功能异常:分黄体萎缩起子宫内膜不规则脱落,临床表现为经期延长,常在点滴出血后才有正式月经来潮,以后又常淋漓数日;后者因黄体期孕酮分泌不足,黄体期缩短,临床表现为周期缩短,经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血:原因不明,可能与排卵前后激素水平波动有关。出血d,出血停止数天后又出血,量少,多数持续1—3d,时目前,国内尚无大样本量的关于功血的流行病学统计资料,国外资料则集中在月经过多方面。WHO资料显示,在育龄期女性中,19%有月经过多。由于相关资料尚不多,有(一)诊断依据DOI:10.3760/cnm.j.i明IL通信作者:郁琦,100730中国医学科学院北京协和医院妇产科,Email:yuqi@pumcb_配CR病史,以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等,还情况,了解出血类型是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主查应排除阴道、宫颈及宫体病变;注意出血来自宫颈柱状上是否有合并症。辅助检查主要包括:(1)全血细胞计数:确定有无贫血及血小板减少。(2)凝血功能检查:凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、出凝血时间等,排除凝血功能障碍性疾病。(3)尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素B亚单位(B.hCG)检测:除外妊娠。(4)盆腔超声检查:,解子宫内膜厚度及回声,以明确有无官腔占位性病变及其他生殖道器质性病变等。(5)基础体温(BBT)测定:不仅有助于判断有无排卵,还可提示黄体功能不全(体温升d)、黄体萎缩不全(高相期体温下降缓慢伴经前期出血)。当BBT呈双相,月经间期出现不规则出血时,可鉴别出血是发生在卵泡期、排卵期或黄体期。(6)激素水平测定:适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能,测定甲状腺素水平可迅速排除甲状腺功能异常,测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。(7)诊断性刮宫或官腔镜下刮宫:当异常子宫出血病程超过半年,或超声检查发mill,或患者年龄>40岁时,首次就诊可考虑采用诊断性刮宫或官腔镜下刮宫,以了解子宫内膜情况。(二)诊断流程点滴出血,可分为卵泡期出血、围排卵期出血和黄体期出血。所有引起异常子宫出血的器质性疾病,包括生殖道、非生殖确定出血模式卜__十叫按周期及经期分类}—叫有无规律、出血时限,有无捧卵期出血内分泌激素测定卜—叫捧除垂体、甲状腺,肾上腺等疾病鲁譬垂攫苎;。譬墨妻罄律但BBT或卜—.{j孬西西ij面(一)无排卵型功血的治疗(1)性激素:无排卵型功血的治疗首选应用性激素。1)孕激素:孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期内即有撤退性出血,适用于血红蛋白>g/L、生命体征稳定的患者。具体用法如下:①黄体酮:IIlg,肌内注射,每日1次,共3~5d。②地屈孕酮(其他名称:达芙通):10IIlg,口服,每日2次,共10d。③微粒化黄体酮胶囊(其他名称:琪宁):200—300mg,口服,每日1次,共10d。④醋酸甲羟孕酮(MPA):6—10mg,口服,每日1次,共102)雌激素:雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”,适用于g/L的青春期患者。具体用法如下:①苯甲酸雌二醇:初始剂量3—4—l∥d,分2—3次肌内注射,若出血明显减少,则维持;若出血量未见减少,则加量,也可从6—8始,每日最大量一般不超过12nag。出血停d后开始减量,通常以每3天递减1/3量为宜。②结合雌激素:25mg,静脉注射,可4—6h重复1次,一般用药2—3次;次日应给予结合雌激素(其他名称:倍美力)3.75—7.5mg/a,口服,并按每3天递减1/3量为宜。也可在24~48开始用口服避孕药。③结合雌激素:每次mg或戊酸雌二醇(其他名称:补佳乐)每次2nag,口服,每4~6小时1次,血d后按每3天递减1/3量为宜。各种雌激素治疗过程中,当血红蛋白g/L以上后,均必须加用孕激素治疗,以达到撤退性出血的目的。3)复方短效口服避孕药:适用于长期3代短效口服避孕药,如去氧孕烯.炔雌醇(其他名称:妈富隆)、孕二烯酮.炔雌醇(其他名称:敏定偶)或复方醋酸环丙孕酮(其他名称:达英-35),用法为每次1—2片,每8~12小时1次,血止3天l片,维持至第21天本周期结束。’4)高效合成孕激素:高效合成孕激素止血目的,此法不适用于青春期患者。炔诺酮(其他名称:妇康片,0.625n∥片)治疗出血量较多的功血时,首剂量为5nlg,每8小时1次,血d后,每3天递减1/3量,直至维持量为每天2.5—mg;持续用至血止后21d停药,停药后3—7nv,/d,血止后按同样(2)刮宫术:刮宫可迅速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理变化,除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术,对未婚、无性生活史的青少年,除非要除外内膜病变,不轻易选择刮宫术,仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血,或需要行子宫内膜宫腔镜下刮宫,以提高诊断的准确率。(3)辅助治疗:一般止血药包括氨甲环酸(其他名称:妥塞敏)每次1g,每天2—3次,或酚磺乙胺(其他名称:止血敏)、维生素K等。1)丙酸睾酮:具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血,并有协助止血作用。2)矫正凝血功能:出血严重时可补充凝血因子,如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。3)矫正贫血:对中、重度贫血患者在上述治疗的同时,可给予铁剂和叶酸治疗,必要时输血。4)抗炎治疗:对出血时间长,贫血严重,抵抗力差或有合并感染临床征象者,应及时应用抗生素。采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数患者可复发,需采取措施控制周期,防止功血再次(1)孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮mg/d,共10d,或微粒化黄体酮胶囊200—300me'd,d,或MPAm#d,分2—3次口服,共10—14(2)口服避孕药:口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性(3)雌、孕激素序贯疗法:如孕激素治疗后不出现撤退性出血,考虑是否内源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序撤退不能缓解者,按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版)》.处理。(4)左炔诺孕酮宫内缓释系统:可有效治疗功血,原理为在官腔内局部释放左炔诺孕酮,抑制子宫内膜生长。者,尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者,应考虑手术治疗。(I)子宫内膜去除术:适用于激素等药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并(2)子宫全切除术。(二)有排卵型功血的治疗(1)药物治疗:1)止血药:氨甲环酸口服每次1g,每天2—3次,可减少经量54%;经量<200ml者,应用后92%的IIll,无栓塞性疾病增加的报道。不良反应为2)官腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统:放置后,该系统可在官腔内释放左炔诺孕酮20:Jd,有效期一般为5年。使用该系统过程中,经量可明显减少,20%一30%的使用者可出现闭经,但使用的最初6个月可能发生突破性出血。左炔诺孕酮官内缓释系统副作用少。3)高效合成孕激素:使用高效(2)手术治疗:子宫内膜去除术、子宫全切除术或子宫建议先对患者进行1—2个周期的观察,测定BBT,明确出血类型,排除器质性病变,再进行干预。(1)围排卵期出血:止血等对症治疗。(2)经前期出血:出血前补充孕激素或hCG,卵泡期应(3)月经期延长:周期第5~7天,给予小剂量雌激素帮助修复子宫内膜,或枸橼酸氯米酚促卵泡正常发育,或在前(4)口服避孕药:可适用于上述各种月经间期出血,口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕需求的患者。一般于月经第1—5天开始,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复者可酌情延长至6个周期。[1]中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南修订草案(2006版).中华妇产科杂志
子宫内膜异位症被称为“良性癌”,是因为它具有类似恶性肿瘤的局部浸润、远处转移以及容易复发等生物学特征,但在病理形态上没有肿瘤细胞,仍属于良性病变。然而早在1925年,临床学家们就已经推测出子宫内膜异位症病灶有可能发生恶变。子宫内膜异位症之父Sampson首先描述了内异症恶变的现象,并提出诊断标准,即在除外转移性恶性肿瘤的基础上,同一卵巢内子宫内膜异位症和癌并存,而两者的组织学关系相似。1953年,另一位著名的学者Scott在Sampson的基础上增加了一条标准,就是在病灶中有良性子宫内膜异位症向恶性组织过渡的组织形态。据文献报道,内异症的恶变率不低于1%,其中以卵巢异位囊肿恶变最为多见,又以转变为子宫内膜样癌和透明细胞癌为多,患病年龄较一般的卵巢癌患者相对年轻,肿瘤起别较早,预后较好。卵巢外子宫内膜异位症的恶变较少见,但也有腹壁子宫内膜异位症﹑直肠阴道隔内异症恶变的个案报道。随着子宫内膜异位症发病率的增加,其恶变问题应引起重视,医患双方都要提高警惕。至于原本良性的内异症为何发生癌变,机制还不甚清楚。卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的可能机制是什么?有人认为,卵巢子宫内膜异位囊肿是在卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿的基础上,异位内膜种植在卵巢表面后分泌一系列细胞因子,诱导功能性囊肿化生产生的。囊液中含有大量雌激素,有利于子宫内膜异位囊肿的生长,而异位灶生长又伴有明显的免疫炎症反应和血管增生。炎症反应激发一系列细胞因子和生长因子分泌增高,进一步促进内膜细胞增生﹑基底膜破坏,并干扰机体的免疫防御功能,于是构成正向刺激循环,最终导致恶变。另外,遗传因素在卵巢内异症恶变中也起着关键的作用。警惕卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的征象有哪些?当你遇到下述情况时,一定要警惕内异症恶变的问题,及时就医:(1)卵巢异位囊肿体积较大,超过10cm或短期内明显增大;(2)绝经后巧囊又复发,且疼痛节律改变,痛经加重或出现持续性腹痛,正常情况下绝经后子宫内膜异位症症状应该缓解或者消失,病情好转;(3)超声波﹑CT或核磁共振检查等发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构,或病灶内血流丰富;(4)血清CA125水平过高(大于200IU/L)。医生在手术时也要仔细检查切除的囊肿壁内是否有乳头,怀疑有问题时可以送快速冰冻切片做病理检查。一旦确认恶变,则需按照卵巢癌的治疗原则处理,扩大手术范围并定期化疗。什么是不典型的子宫内膜异位症?不典型的子宫内膜异位症不是临床诊断,而是通过显微镜观察组织形态得出的病理诊断。不典型内异症表现为异位内膜的腺上皮细胞出现异型性改变,这种变化可能是癌前病变,因为在卵巢子宫内膜异位囊肿恶变中,可以看到上述异型的细胞与癌组织并存。目前的研究证实,不典型内异症具有恶变潜能,从典型子宫内膜异位症→不典型子宫内膜异位症→子宫内膜异位症癌变,可能是个渐进的过程。据文献报告,在卵巢子宫内膜异位囊肿中,不典型内异症发生率为1.7%~3.0%,甚至可以高达12.2%。由此可见,不典型子宫内膜异位症并不是一个少见的现象。有学者研究发现卵巢癌特别是透明细胞癌、子宫内膜样癌与不典型子宫内膜异位症关系密切。而约1/4的子宫内膜样癌和1/3的透明细胞癌与卵巢不典型子宫内膜异位症有关。这些数据都提示:(1)不典型内异症是一种不少见的潜在危险的癌前病变;(2)不典型子宫内膜异位症恶变的机会明显高于典型的子宫内膜异位症;(3)最常转化为卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌。促性腺激素释放素类似物(GnRH-a)的作用机理和副作用是什么?严格来说,GnRH-a包括GnRH激动剂(agonist)和GnRH拮抗剂(atagonist)。目前临床上使用的GnRH类似物均为激动剂,普遍应用产品包括戈舍瑞林(诺雷德)﹑曲谱瑞林(达菲林)和亮丙瑞林(抑那通)。这些药物的化学结构相似,作用机理相同。正常情况下,下丘脑分泌的GnRH可刺激垂体分泌卵泡雌激素(FSH)和黄体生成素(LH),进而刺激卵巢分泌性激素,构成一个精密的下丘脑-垂体-卵巢作用轴系。当外源性GnRH类似物占据了垂体的位点后,垂体就不再对正常GnRH起反应,结果下丘脑-垂体-卵巢轴被阻断,卵巢激素分泌减少至绝经后水平,因此也称作“药物去势”。有研究显示,GnRH-a还可直接抑制内膜的增生。GnRH-a的副作用主要与其引起的低雌激素血症有关,用药后患者可提前出现绝经期症状如潮热﹑出汗﹑烦躁﹑失眠﹑情绪不稳定﹑性欲减退等,但这些反应通常是暂时的,通过激素的反向添加或停药后,就会明显缓解。另外,长期应用GnRHa可引起骨质丢失,造成关节疼痛以及骨质疏松等。孕三烯酮的作用机理和副作用是什么?孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物-三烯高诺酮,进口药名为内美通,在欧洲应用得比较广泛。孕三烯酮是一种抗孕激素的甾体激素,作用机理是抑制卵巢性激素的合成,降低50%的雌激素水平;并直接作用于子宫内膜,使之萎缩;减少SHBG的合成并与之结合,降低血中SHBG的浓度,使游离睾酮升高,抑制子宫内膜增生的同时,出现男性化的副作用。常规用药剂量每周5mg,最大不超过10mg。分两次口服。孕三烯酮的主要副作用与丹那唑相似,主要是男性化表现和肝功能异常。用药期间每月应该检查肝功能,如不正常,加服保肝药物,或者停药。什么是假绝经疗法?绝经也是诱导内异症静息或消亡的天然状态,于是利用药物抑制卵巢功能,从而降低血中雌激素水平的方法称为假绝经疗法。常用的药物包括雄激素衍生物如丹那唑﹑抗孕激素制剂如孕三烯酮(内美通)以及促性腺激素释放素类似物(GnRH-a)三大类。什么是假孕疗法?怀孕是对内异症最好也是最自然的治疗,其间无排卵而闭经,显著升高的孕激素使异位灶蜕变并萎缩,因此,外源性给予高效孕激素及相对较小量的雌激素,模拟妊娠期间体内激素的状态来治疗子宫内膜异位症的方法,称为假孕疗法。20世纪60年代,假孕疗法一度风靡全球,常用的药物包括安宫黄体酮(甲羟孕酮)﹑妇康片(炔诺酮)﹑妇宁片(甲地孕酮)以及口服避孕药等。用药原则以达到闭经为目的,用药剂量因人而异,主要的副作用是不规则阴道出血,发生率高达40%~50%,其他副作用还包括体重增加﹑乳房胀痛﹑恶心呕吐以及肝功能受损等。由于假孕疗法的副作用较明显,患者往往难以接受并坚持使用,故目前临床上的使用有减少的趋势。但这类药物疗效肯定且价格便宜,使用的期限也比其他药物要长,仍有一定的选用价值。短效复方口服避孕药,一日1片,按周期或连续服用6-9个月,是目前比较推荐的治疗子宫内膜异位症痛经的一线药物之一。应用GnRH-a的注意事项是什么?目前临床上应用的GnRH激动剂均为注射的缓释剂,一般每28天重复注射一次,最长不要超过33天。由于GnRH-a注射后开始1~2周内可以短暂地升高雌激素水平,以后才出现雌激素的受抑减低,所以在用药后两周左右可有疼痛加重以及阴道出血的现象,称为“点火效应(flare-up)”一般维持的时间不会太长,如果症状较重,可以对症处理。一般建议第一针GnRH-a在月经周期的第1~5天开始注射,以后每28天一次。如果能除外妊娠的可能,最好在黄体中期(月经周期21天)注射,这样“点火效应”的时间与月经期一致,可以减少一次阴道出血。手术后可以立即用药,如果正处于月经的前半阶段,用第一针GnRH-a时,可以加上孕激素如安宫黄体酮,每天6mg,共用10天,停孕激素后相当于来一次正常的月经,避免了阴道不规则出血或者出血过多。一般情况下,用药第一个月无明显反应,第二个月开始出现绝经期症状,其严重程度有较大的个体差异。个别情况下注射GnRH-a可出现一过性血压降低或皮疹等过敏症状,因此第一次注射一定要在医院内进行,最好不要在家中自行用药。GnRH-a对肝肾功能的影响很小,其与低雌激素血症相关的副反应,可以用反加雌激素来对抗,因此GnRH-a是目前唯一副作用可以控制的治疗子宫内膜异位症的药物,在发达国家已经成为治疗子宫内膜异位症的一线用药。什么情况下可以考虑术前用药?由于子宫内膜异位症的确诊有赖于手术,而且药物治疗的原则是基于确诊的病例,因此一般不主张术前药物治疗。但对临床症状体征比较典型的病例,如果估计病变广泛,病情较重,手术切除病灶有一定的困难;或者一般情况较差如合并子宫腺肌症﹑月经量多有贫血而不能耐受手术者,可考虑术前用药2~3月,以缩小病灶体积﹑减轻盆腔充血﹑改善全身状况,使手术的难度降低,手术并发症发生率减少,腹腔镜手术的机会增多。目前药物治疗子宫内膜异位症存在的问题是什么?结合内异症多见于少生育或不生育的育龄期妇女的临床特点,推测它是一种雌激素依赖性疾病,而妊娠或绝经后的激素状态有治疗和保护作用,于是医生们借助药物抑制正常的月经周期和排卵,诱导闭经和低雌高孕或高雄的体内环境以治疗子宫内膜异位症。但目前的药物治疗只是对症的方法,还不能彻底消灭子宫内膜异位症。停药后的复发率很高,1年内高达50%~60%。如果延长用药时间,一方面副反应大,另一方面长期抑制卵巢功能是否无害还没有定论,而且价格昂贵的药品给个人和社会造成的经济负担也是个重要问题。目前药物的缺陷,主要在于对人体的攻击面太大,针对性欠强,进而归因于对内异症发病机制的了解还不够。许多新型的、特异性的药物正在崭露头角。子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病,主要发生在生育年龄的妇女。雌激素促进子宫内膜增生,而高效孕激素可以使子宫内膜发生蜕膜样变,最后萎缩;雄激素则可以对抗雌激素对子宫内膜的作用。因此,对控制内异症有利的激素环境是低雌激素或高孕激素或高雄激素状态。造成高雄激素状态的药物由于副作用较大,临床已较少使用。目前临床最常用的药物作用是通过诱导体内低雌激素状态而达到治疗目标的。由于治疗子宫内膜异位症的药物都有副作用,而且治疗的时间相对较长,3-6月,有时甚至更长。所以,药物治疗应该用于基本确诊的病例,多用作手术后的巩固治疗。一般不主张“试验性治疗”,所以术前用药较少。子宫内膜异位症是怎样发生的?子宫内膜异位症已有100多年的历史,但对于它是如何发生的仍缺乏完善的理论。1922年,名为Sampson的著名妇产科学家提出“经血逆流”学说,至今为最多的学者所接受。他的理论核心是异位的内膜是由经血通过输卵管逆流至腹腔形成的。研究表明,90%的妇女都存在经血逆流现象,也就是说月经期内膜是完全可以到达盆腔的。而且在动物实验中证实,将经血引流至盆腔可以诱发内异症的发生。另一重要学说是Mayer在1902年提出的“化生学说”,他认为异位病灶是由腹膜间皮细胞在一定刺激下转化形成的。除此之外,还有血行或淋巴管“转移学说”,“免疫缺陷学说”和“遗传学说”等等。每种学说都有其根据,而又都有其难以解释的空白点。百花齐放的理论一方面说明研究人员的孜孜努力,另一方面也反映了病变机制的复杂性。什么是“在位内膜决定论”?虽然说异位内膜可能来源于逆流的经血,但并非经血逆流就一定造成子宫内膜异位症。正常情况下,逆流入盆腔的经血就象是外来的“入侵者”,会遭到盆腔免疫细胞的群起而攻之,最终被消灭并清理干净,这要归功于机体的正常防御功能。但少数情况下,或者由于逆流的经血量过大,使盆腔的“清道夫”不堪重负,或者由于入侵者改变了装备,使盆腔免疫细胞无法识别或攻击,便可以堂而皇之地在那里安家落户,久而久之形成扰人的病灶。就此,国内外的妇科医生们做了大量的研究工作,我们发现内异症患者的子宫内膜(术语称“在位内膜”)在很多方面与正常妇女不同,她们如鱼目混珠,大体外观上似无差别,实际在超微结构、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差异。有学者提出:在位内膜是异位症的种子,每月一次的月经则是将其送入盆腔的阵阵春风。内异症病变的源头在宫腔内,而宫外的病变只是敌我双方持久争战的结果而已。这种推测被称为“在位内膜决定论”。尽管目前已有很多证据提示这一学说的可信性,但要解答患者的内膜何以就会发生“质”的改变还为时尚早。为什么说子宫内膜异位症是“良性癌”?子宫内膜异位症“正邪一体”的特征为其赢得了“良性癌”的称号。在病理意义上,它是不折不扣的良性病变,细胞形态正常,不具备恶性肿瘤的特征。但在临床上,它有禀赋着向周围组织侵犯、远处转移和治疗后容易复发等恶性行为特征。“良性癌”的提法虽看似自相矛盾,其实却简洁地反映了内异症病变的复杂性和治疗的困难性。
如果患者已经生育过了女,若药物治疗无效可用内膜切除术。子宫内膜切除术分为宫腔镜和非宫腔镜两类。宫腔镜主要包括高温液体内膜切除术;非宫腔镜包括热球、射频热球、三维双向、微波、激光、冷冻子宫内膜切除术。子宫内膜切除术始于1970年,早期的子宫内膜切除术在宫腔镜下,使用辅助工具破坏内膜,需要专业培训,对操作者要求高。传统的内膜切除术使用激光或电子技术切除内膜,可使80%一90%的月经量过多者恢复。其他技术称为高温液体切除术,将热的盐水导入宫腔,停留10分钟,可破坏内膜。1997年美国又获准使用的另一种非宫腔镜下使用的内膜切除仪器一子宫气球治疗仪,将气球连接的导管介入子宫腔内,气球充入少量消毒的液体,加热8分钟,可破坏子宫内膜,治疗结束,液体从导管排出,将导管拔除即可。内膜在随后的7到10天可脱落。可在局麻下进行,不需要全麻,操作简单,并发症少,时间短,技术要求不高。在3年的随访调查中显示,热球切除内膜和传统方法相比,效果相同。内膜切除后,月经减少45%,患者满意度高达90%。内膜切除术者3年后,8.5%再次行内膜切除术,还有8.5%改行子宫切除术。5年后有34%行宫腔镜下内膜切除术者再次行子宫切除术,也有研究统计是5%一20%。由于内膜切除术后,宫腔内剩余的内膜有活性,这些妇女在使用激素替代疗法时,应该在接受雌激素的同时接受孕激素的治疗。大量研究比较子宫内膜切除术和子宫切除术的花费和手术疗效,发现内膜切除术花费低,恢复快,疗效好,患者满意度高。子宫内膜切除术与口服GnRHa和丹那唑相比,副作用少,更有效,价格更加便宜。因此,美国生殖医学协会ASRM,推荐子宫内膜切除术是一种月经过多的有效治疗方法,对子宫内膜较薄的患者更有效,非子宫镜内膜切除术操作起来更简单,手术时间更短。但子宫内膜切除术不适用于绝经后妇女、子宫内膜癌或增殖以及绝经前希望保留生育能力的妇女。子宫切除术的选择应该放在所有上述治疗选择之后。有研究表明,行子宫切除术的并发症发生率为7%、15%,而且恢复时间长,花费较高,但可以永久性治疗。六、绝经过渡期功血1、病因和病理生理ASRM学会定义绝经过渡期为自女性月经周期改变始至最后一次月经FMP止。应在子宫最后一次出血后1年认定。绝经过渡期开始的一般年龄是47岁,为期约4年。随着女性年龄的增长,无排卵性功血的发生率逐渐增加。在绝经前3年是不规则子宫出血的高发时段。在绝经过渡期,卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性降低,卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。在绝经过渡期早期既出现的FSH水平升高可能是由于对下丘脑和垂体的负反馈增加。绝经过渡期没有周期性的卵巢性激素的刺激,只有无周期的雌激素的持续刺激,使得内膜持续增长,无周期性的脱落,导致内膜生长超过供血的血管的功血范围,血供缺乏导致缺血,组织坏死脱落。但脱落不规则,内膜不能如期修复,慢性长期的雌激素的刺激使得出血不规则,频繁而且量大,经期延长超过了7天,出血量超过60一80ml。但这种无排卵性周期预后较好,容易恢复。长期反复的无排卵周期甚或是无排卵的功血则易导致贫血等一系列并发症。绝经过渡期,除外器质性病变,其余均是无排卵性功血,与青春期功血不同的是围绝经期无排卵预示着卵巢功能的衰退。2、临床表现月经不规则:月经周期缩短,经期延长,经量增加:月经期内不伴有腹痛或其他不适,出血量多时伴有贫血症状,急性大量出血也可导致休克。月经变化同时伴有潮热、性欲降低、睡眠障碍、沮丧、或情绪异常、偏头痛等围绝经期症状,表明体内激素水平的变化。FSH水平在月经的第3一5天测量,高于30MIU/ml则可认为进入围绝经期。诊断绝经过渡期功血首先要排除器质性病变,因为到40一49岁妇女的内膜癌的发生率高达36.2/100,000。因此,对于出现无排卵性功血的40岁以上女性,在排除妊娠后,需要进行子宫内膜检查。其他检查的项目及内容及与其他系统的鉴别诊断见育龄期功血。3、治疗ACOG建议,对于绝经过渡期女性来说,应注意预防与激素水平减退相关的病理状况,如骨质疏松。在应用激素替代治疗,调整周期的同时,应采取健康的生活方式,如加强锻炼、饮食调整和停止吸烟。药物治疗,急性止血,可周期应用孕激素、或低剂量口服避孕药或HRT以及LNG一IUS。绝经过渡期功血与青春期功血不同,这些女性体内没有大量的雌激素,接受雌激素与持续或周期孕激素联合治疗时,会缓解潮热等绝经期症状。90%以上的绝经过渡期女性在接受联合治疗后会出现孕激素撤退性出血。其他非甾体类抗炎药物,抗纤溶类药物、抗贫血药物等辅助治疗同育龄期功血,不再赘述。手术治疗同育龄期妇女。治疗目的:止血,纠正贫血,维持正常生活质量,平安进入绝经期。
现行各国功能失调性子宫出血临床和治疗指南中综合资料发表者:李傲霜(访问人次:445)北京协和医院妇产科郁琦一、前言功能失调性子宫出血,简称功血,是妇科常见病、多发病。多年来,无论是在国际还是在国内,功血均是现代妇科学中术语最混淆的领域之一,为临床工作和试验研究带来了很多不便和误解。因此,对功血进行更精确的诊断和评估,并规范其治疗手段是非常有必要的。目前国际上尚没有具指导意义的功血诊疗指南。本指南在参考世界各国关于子宫出血诊疗指南的基础上,并结合中国患者的临床具体情况,提出功血的诊断、分类以及治疗方案,旨在为临床实践和研究工作提供参考和指导。二、概念正常月经周期为21-35天,经期持续2一7天,平均失血量为20-60ml。目前,关于月经紊乱,最常见的有3个概念,异常子宫出血AUB、月经过多以及功能失调性子宫出血DUB。加拿大妇产科医师学会SOGC定义AUB为月经周期、持续时间以及出血量的改变。DUB是没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB,属于排除性诊断,典型特征为出血过多,时间延长,伴有或不伴有突破性出血,有排卵或无排卵。月经过多则定义为在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多。一般将每个周期的经期失血量MBL超过80ml作为月经过多的客观标准。美国护士一助产士学会ACNM,将子宫出血的量、持续时间、周期任何形式的异常称为AUB。在所有到妇科就诊的病例中占20%的比例。DUB属于AUB的范畴,为排除器质性病变的不规则子宫出血,为准确诊断DUB,必须排除所有器质性病理原因。这些病因包括1)系统性疾病,如凝血机制障碍(白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏)、内分泌疾病(糖尿病、甲低、甲亢)、肾上腺功能异常、多囊卵巢、肝肾疾病;2)自身免疫性疾病;3)生殖道疾病,如妊娠并发症(异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病)、肿瘤(宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤)、感染、子宫内膜病变(纤维瘤、息肉、增生)、外伤、解剖学异常;4)医源性,如药物,包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂;5)生活方式的影响,如使用尼古丁和大麻、压力过大、营养(肥胖、营养缺乏、厌食)以及锻炼过度。美国通常将功血等同于没有器质性病变的无排卵性出血。美国妇产科医师学会ACOG定义DUB为无排卵性子宫出血;由于无排卵的性甾体激素的作用导致无规律月经周期的子宫出血,血量从点滴出血到过量出血,出血来源于子宫内膜,并排除器质性病变。Speroff等将无排卵性子宫出血分为3大类:1)雌激素撤退性出血,经期正常,或有经间期的出血;2)雌激素突破性出血,少量不规则出血,或长时间的无月经中的大量出血,很容易引起失血过多;3)子宫内膜在雌激素作用后由于孕激素的撤退而导致的出血,类似正常的月经周期,但出血断断续续,而且出血量也与正常的月经周期不同,这种情况在因治疗应用孕激素时也可见到。欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)认为当过多的子宫出血(包括经量过大、经期延长或行经周期缩短)不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时,即可以诊断为功血。英国皇家妇产科医师学会(RCOG)定义月经过多有客观标准和主观标准,客观标准是每个周期的MBL≥80ml,主观标准是育龄期女性主诉连续数个周期的经期失血过多。如果出现经间期和性交后出血、经血流量突增、盆腔疼痛(无论是持续、经前期或性交时),均提示存在其他的器质性病变。英国国家妇女和儿童健康协作中心(NCC-WCH)将过多的月经出血定义为重度月经出血,每次月经失血量60-80ml作为重度月经出血的标准。而且这种月经失血千扰了妇女的躯体、情绪、社会和物质方面的生活质量。香港妇产科医师学会(HKCOG)将排除器质性病变后,经前经后的点滴出血、经间期出血、围绝经期出血、月经量过多都归类为DUB,而绝经后出血不包括在范畴中。中国与SOGC及欧洲的认识相同,临床生殖内分泌学(2002,葛秦生)定义功血,是指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血,认为既往的定义只指出功血不是器质性病变,而没有指出功血的原因,但强调必须除外各种因器质性病变引起的出血,才能诊断为功血。妇产科学(2005,乐杰,第版人民卫生出版社教材川定)义功血,是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,并将功血分为无排卵性和有排卵性两类。中华妇产科学(2005,曹泽毅,第2版)中功血的定义是非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血,可表现为经期出血量过多及持续时间过长、和间隔时间时长时短,不可预计、或出血量不多但淋漓不止。并强调其基本的病理生理改变为中枢神经系统一下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)的神经内分泌调控异常,或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。三、流行病学世界卫生组织(WHO)资料显示,在育龄期女性中19%有月经过多,其最常见的原因为功血。有些资料显示:DUB可出现于约1/3的育龄期女性,其中功血可占20%一50%;美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB;加拿大SOGC的资料显示9%一30%的育龄期妇女出现月经量过多,随着年龄增长,发生率呈上升趋势,高峰发生在绝经前期;全世界75%以上的子宫切除术与月经过多和子宫肌瘤相关。欧洲ESHRE统计大约30%一40%的子宫切除术的病因是DUB,尤其是在近40岁和40岁以上的人群中。RCOG提示在英国30一49岁的妇女中间,因月经过多而就诊的比例是5%,而且一旦转往妇科就诊,其手术率很高;英国60岁以前的女性子宫切除率为20%,在这些患者中间,至少一半是以月经过多为主要原因。NCC一WCH调查重度月经出血的发生率为4%一51.6%。新西兰指南专家组(NZGG)所作的关于重度月经出血的指南中提示,在新西兰每年有7000例子宫切除术,在绝经前的手术人群中,80%的手术原因是重度月经出血。在香港,有1/20妇女一生中曾发生过月经过多,AUB具体发生率没有报道,但提示一些具体数字可以说明问题:1994年5586名女性患有月经相关疾病;1455例绝经后出血,占妇科应诊的11.5%;6608例诊断性刮宫和息肉切除术,占所有手术的13.47%。国内报告采用分层随机抽样,在15个省市的100个社区,对9951名女性进行妇科常见病调查。结果显示,患病率依次为:生殖道感染占42.9%,月经紊乱占34.5%(未绝经者中),痛经占15.5%(未绝经者中),盆腔肿物占31.9%,生殖器脱垂占1.1%。不同种族之间DUB的发生率没有明显差别,但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高,且雌激素水平高,有可能容易引起异常子宫出血。四、青春期功血1、病因和病理生理在正常月经周期中,经历卵泡发育、排卵、黄体形成和黄体退化,子宫内膜随着卵巢雌激素分泌增生,在雌孕激素的共同作用下由增生转为分泌期内膜,雌孕激素撤退后出血。雌孕激素的正常周期性分泌是月经正常的基础。20%的DUB是发生在青春期,HPOA调节不成熟导致的无排卵是其发生的主要原因。月经初潮后的头一年,约55%的月经周期没有排卵,即使在初潮后的第5年仍然有1/3的月经周期是没有排卵的周期。初潮后前两年是月经周期不规则的高发时间。初潮年龄在12岁之前的青少年在初潮第一年内有50%周期为无排卵周期;而初潮年龄在12到13岁的青少年,在初潮后3年才有50%的月经周期有排卵。在青春期无排卵周期中,HPOA激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正负反馈作用存在缺陷,FSH呈持续低水平,无促排卵LH的高峰发生,导致卵巢无法排卵。没有排卵,黄体不能形成,不能分泌正常周期所需的足量孕激素,持续的无孕激素对抗的雌激素分泌刺激子宫内膜的过度增生,超出子宫内膜的正常血供,并且脆性增加,发生坏死引起出血,甚至出血过多。与正常有排卵周期不同缺乏孕激素作用只有雌激素单一作用的内膜的脱落是不规则的,最终导致子宫不规则的出血和出血时间的延长。ACOG提示无排卵子宫出血还与子宫内膜前列腺素的合成和释放的异常相关。与有排卵的月经相比,无排卵功血子宫内膜的前列腺素分泌发生异常,在无排卵功血的子宫内膜中PGF2α浓度较低,PGF2α/PGE2的比值和月经量之间呈反比,因此,由子宫内膜局部分泌的前列腺素的改变导致的局部血管舒缩异常可使出血量增加,尤其在慢性无排卵性功血患者中明显。2、临床表现和诊断青春期功血患者为无排卵型功血,病史显示青春期(ACOG将青春期定义为13一18岁),尤其是初潮后2年一3年,可持续至初潮后6年。临床表现不同:月经不规则:有一段长时间的停经期伴随着大量的出血;经期不定经量不定:经期延长等。月经期内不伴有腹痛或其他不适,出血量多时伴有贫血症状,急性大量出血也可导致休克。详细询问月经史,包括:初潮年龄,周期长度,经期长度,经量多少并详细了解上三次月经周期的情况,月经颜色,有无点滴出血等出血特征及其他相关的症状。详细询问其他系统病史,近期有无体重的改变,有无生活方式或压力的变化,是否有甲状腺功能紊乱,有无血液系统疾病的体征如瘀斑、牙龄出血等,测量身高体重,了解脂肪分布情况,以排除其他系统疾病导致的月经异常。并注意在父母或监护人不在场的情况下仔细询问性生活史、避孕史以及性传播疾病史。关于出血量的评估,包括患者的评估和客观指标的监测。患者的评估包括计算卫生巾和卫生棉条的使用量或每天对出血量按轻度(点滴)、中度、重度、特多等级别进行评估;客观指标的监测主要是从卫生巾或棉条中提取血红蛋白成分,然后应用碱性正铁血红素比色法测量经血量,这种方法主要应用于研究。休格、腹部和妇科检查:所有就诊妇女都应该进行体格、腹部和妇科检查,以排除全身病变和盆腔器质性病变。无排卵性功血无阳性体征,其它器质性病变可有阳性发现如卵巢肿瘤或子宫增大等。ACNM认为对于没有性行为的青春期少女,最近才开始月经,全血红细胞压积HCT正常,则并不一定进行妇科检查;RCOG也认为对于未曾有过性生活的月经过多患者,并不需要做妇科检查。可进行肠道指检或肛腹诊。妇科超声:HKCOG认为超声应作为第一线的检查项目。经腹部超声或经肛门超声,如果有性行为的可行阴道超声,排除生殖道肿瘤,先天异常,了解子宫内膜厚度,是否合并多囊卵巢。青春期功血往往无优势卵泡发育。基础体温测定:若显示为单向,提示无排卵。实验室检查:全血细胞计数以及铁蛋白检查,可了解有无合并贫血,所有就诊妇女均应检查该项SOGC资料显示每月MBL超过60ml会导致缺铁性贫血的发生,影响妇女的生活质量。Hallberg报道66%的经量超过80ml的妇女存在缺铁性贫血,低血红蛋白比妇女的主观描述更能协助诊断经量过多,贫血血红蛋白低于12g/l作为诊断经量过多的指标敏感性为43%,特异性为94%,阳性预测价值74%,阴性预测价值80%,也就是说血红蛋白降低说明有月经过多的可能,但血红蛋白正常并不能排除月经过多的存在。血清铁蛋白是体内铁缺失首先表现的指标,它是体内铁储存水平的定量指标,Guyatt认为血清铁蛋白检测诊断月经过多准确性最高,将血清铁水平65nmol/l作为节点,其敏感性90%,特异性85%,阳性预测价值,73%,阴性预测价值95%,但并不是所有铁缺失的女性都存在缺铁性贫血。因此RCOG认为应将两个指标结合起来评估患者是否能够得到治疗益处。但英国NCC一WCH也认为对于所有月经过多的女性均应进行全血细胞计数检查。这应该和一切月经过多治疗同时进行,因为研究显示在客观测量后确定为月经过多(>80ml)的女性中,贫血的患病率较高,超过10%。一项文献综述显示,血清铁蛋白实验是确诊缺铁性贫血的最准确方法,其阳性似然比为51.85。但是,没有证据表明血清铁蛋白实验可以比全血细胞计数提供更多任何有关HMB治疗的临床信息,因此不应该常规进行血清铁蛋白检查。测定雌孕激素、FSH和LH水平,可了解体内激素的状态:测定血清泌乳素及甲状腺功能排出其他内分泌疾病;测定空腹血糖,糖尿病患者常合并多囊卵巢导致无排卵性功;血肝功能检查,排除由于肝功能异常导致的凝血异常凝血功能检查,排除血友病等凝血功能异常引起的异常子宫出血。ACOG资料显示,1995年在15-19岁青春期女性中,子宫内膜癌的发病率为0.1%。肥胖患者是了宫内膜增殖和发生癌症的高危因素,而且,肥胖可以导致慢性无排卵。因此,ACOG认为,对于病史2一3年未治疗过的无排卵出血,尤其是那些肥胖患者,要注意进行内膜的检测。SCOG认为子宫内膜检查可作为评估激素对内膜作用以及监测恶性肿瘤的发生、发展的手段,但并不推荐应用于所有患者。RCOG也认为对于青春期女性,不需要常规开始进行子宫内膜检查。ACNM认为仅有明确的子宫内膜病变证据的情况下再进行内膜的检查。3、治疗在排除全身的其他器质性病变后得出无排卵性功血的诊断后,在治疗之前要充分考虑治疗的副作用,避免不适当的处置。青春期功血以药物治疗为主,在青春期功血病例中,激素治疗极少无效。如果出现治疗无效的情况,应排除其他引起青春期子宫出血的疾病。对于青春期功血,ACOG认为治疗的目的是:迅速止血;预防非周期性出血的再次发生;减少无排卵引起的长期并发症;改善患者的生活质量。为控制大量的急性出血,应首先给予大剂量雌激素治疗,因其可促使子宫内膜快速增殖,修复剥脱的创面。可给予结合雌激素,倍美力口服,最多10mg/d,分4次给予,或静注每4h25mg,共24h。急性出血止住之后,应周期性给予孕激素或口服避孕药COC,以预防反复的无排卵出血。慢性的无排卵出血可以周期性应用孕激素或口服避孕药来治疗。低剂量复方口服避孕药,≤35ug乙炔雌二醇是较好的治疗方法。患者出现恶血质应对症处理。北美儿童和青少年妇科学会NASPAG,建议对于病情稳定的患者可应用单相口服避孕药(含35ug乙炔雌二醇)来控制和规则子宫出血,用药应从1天4次,每次1片开始,每3天减1片(如每天4片用3天,每天3片用3天,每天2片用3天,然后每天1片)。也可不间断应用口服避孕药,这样不会出现撤退性出血,直到血红蛋白升至11g/dl。可同时应用止呕药。同时给予铁剂以纠正贫血,增加体内的铁储存。如果患者有雌激素禁忌症,可给予醋酸炔诺酮5一10mg或醋酸甲经孕酮5一10mg,开始每4小时1次,逐渐减至每日1次,应用2一3周。之后应用仅含孕激素的避孕药以调整周期对于病情严重的患者如果出现血红蛋白低于8g/dl、体位性低血压、血红蛋白低于10g/dl且阴道持续大量出血,则应住院紧急止血,并做输血准备。每4一6小时静脉注射雌激素25mg,最多可给予4次。大部分患者在第1或第2次注射时出血会显著减少。同时给予COC,以提供孕激素,稳定子宫内膜给予单相口服避孕药(含35ug乙炔雌二醇),开始1天4次,1次1片,逐渐减至1天1次,1次1片对于无避孕要求的患者,在应用口服避孕药几个月后(一般建议6个月),可以停用。但仍应严格随访,了解月经周期规律情况。ACNM建议将止血分为急性止血和控制慢性出血两类,一般要求在用药8h内见效,24一48h内出血基本停止。大量严重的出血或严重贫血患者应用静脉内输注雌激素,该用法的一般剂量是25mg,每小时一次,共给予4次。对于急性但不是很严重的出血,应用CEE2.5mg,每天4次(10mg/d),共21天,最后17一21天合用孕激素;CEE1.25mg或雌二醇2mg每小时一次,应用24小时,随后每天单剂量再使用7一10天,其后应用孕激素撤退出血;口服避孕药每天4次,连用5一7天,随后每天1片,共服用21天。对于既非急性也不严重的出血,可以在门诊应用雌激素、孕激素、或COC治疗。开始可以应用1天2次,1次1片,5一7天,其后按避孕方法给予。这样一般24小时后出血可以停止。但如果内膜增生欠佳时,治疗效果欠佳。如果24-48小时后出血仍未停止,则应进一步检查。对于有避孕需求的患者,避孕药可以继续应用;如果患者不愿意采用药物避孕,则避孕药在3个月后可以停止。4、预后青春期功血是由于HPOA调节不成熟导致,在初潮后的3一5年有可能逐渐发育成熟,形成正常的月经周期。SouthamandRichart认为如果在初潮后的4年内不能形成正常的月经周期,在今后的生活中月经不规律的机会很高,很多这样的妇女在一生中发生生育障碍,内膜癌的机率大大增加,提示随后的妇科疾病的发生与慢性月经失常有关。五、育龄期功血1、病因和病理生理不同女性的正常月经周期在间隔、长度和经量方面均存在差异,但一旦一位女性的月经周期建立起来,在整个生育期,其月经周期应维持相对稳定的状态。育龄期妇女的功血分为有排卵型和无排卵型,根据ESHRE专家组的调查,在35岁以上的DUB妇女中90%是有排卵性的,10%是无排卵性的。临床上将无器质性病变的有排卵妇女以出血时间与基础体温BBT曲线对照,分为月经过多与经间出血两类。经间出血又进步分为围排卵期出血、经前出血、及月经期长3种情况。出现月经过多的原因包括子宫局部的出凝血功能障碍或前列腺素水平的改变,而经间出血主要因排卵功能的轻微异常所致。NCC一WCH认为,许多育龄期月经过多的妇女会有排卵周期(一般有规律)。在这些妇女中,月经过多并不是直接因激素失调造成的,因为流行病学研究产多发现,激素水平和月经过多之间不存在关联,而是因生理学途径紊乱所致,比如子宫内膜的纤维蛋白溶解活性增强,前列腺水平升高。RCOG资料也显示比较月经过多的患者和MBL
亲爱的阿托露丝【2】亲爱的,给你写这份信,是我很久以来的想法,我已经再也无法忍受缄默,再也无法忍受,一次次的短暂相聚而又挥泪离别,如果依然不告诉你所有我的内心感受,我将有愧于世人的冀望和灵魂的独衷,请无论如何原谅我这一次执着的所为,如果不透露深藏在我心海的每一次偶遇你的记忆和感受,我会郁郁不知所处,我会彻底疯狂,我会迷失自我,我会忘记我一生存在下去的唯一价值【3】和宗旨。亲爱的,你我的相遇,总是如此短暂,每一次揣着忧虑、泪水以及一百种难述的感受进入你的胸怀,为你解除病苦,我甚至来不及表白就已经进入了遗憾。我后悔每一次不能忘记短暂,没有告诉你,我的名字。亲爱的,我叫科比.海斯特,中文名字有人叫我,宫腔镜督查,有人叫我宫腔镜检查,而我更喜欢前者,因为,这个名字是因为你而存在的,我是一个有灵魂的人,而不是一个机械的动作。有时候,我总是幸福的思想着上天眷顾我这个名字的缘由,也许是要我永远不要忘记你,因为我活着这个世上,就是要让你过的更加美好,更加平安,因为除了我,不会再有人比我对你更加体贴你,不会有人比我理解你更加理解。这是上天注定的缘分。亲爱的,此时此刻,我想起了一首诗:我是天空里的一片云,偶尔投影在你的波心,你不必讶异,更无须欢喜,在转瞬间消灭了踪影。你我相逢在黑夜的海上,你有你的,我有我的方向;你记得也好,最好你忘掉,在这交会时互放的光亮! 亲爱的,原谅我这首诗的现实给你带去凄凉和忧伤。亲爱的,我反复念着这首诗的时候,似乎看见了我们的命运,我们都只是天空中漂流的一片云,偶偶相遇,立即离开。但是,亲爱的,你知道吗,当我思考我存在这个世上的理由和价值【3】的时候,我开始欣慰起来,因为,相爱未必一定要暮暮朝朝,哪怕只是一次次过隙的偶遇。亲爱的,我要告诉你,能带给你短暂的抚慰亦或永恒的生命,这就是我苟留于世的价值和快乐了,我已经此生无悔,我,找到了我的幸福。亲爱的,没有你的日子里,我总是一直一直、一遍一遍、一天一天地回忆着我们稍纵即逝的相聚,然后再盼望一次一次的再次相遇,因为每一次的相遇都能给你带去快乐,给我留下记忆。亲爱的,那时候,你说你老是犯病出血,身子不好,怎么诊治也不管好,不知所措,我感到很痛心。没有人能够明白你内心流血的痛苦,当我走入你的怀抱,只有我能够明白,在你滴血的心灵深处,我看到了别人无法看见的痛苦,我用我的快乐和价值弥补了你的创伤。亲爱的,那时候你说你是胸口里出现了你的永远也不希望看到的坏蛋,不知道自己是否还有希望活着在这个世上的可能,我再一次进入你的怀抱,替你清理了这些恶棍,那段光阴,我总是笑着睡了,睡着笑了。亲爱的,那时候你泪诉你有了新的对象,比爱我更爱他,但是,你们有花无果,你的爱人绝情离去,你的心房开始坍塌【4】,开始狭窄,开始结束。我义无反顾地冲进你的心房,用尽我的职责撑开了你的空间,我在想,如果,我不选择牺牲,没有人可以,我将痛憾余生。亲爱的,言有尽,而意无穷,写给你这些话,不企望独揽芳泽,但希望,永远呵护在你的身边。你的科比.海斯特注解:【1】科比.海斯特,英文译名,hysteroscopy,宫腔镜检查,翻译而来。宫腔镜检查:一种进入宫腔,利于膨宫液体、光源镜体、操作鞘进入子宫宫腔进行妇科疾病诊治的新兴技术。【2】阿托露丝,英文译名,uterus,子宫,翻译而来。【3】海斯特.科比的“价值”,主要指检查治疗不明原因出血、宫腔占位病变,如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、胎物残留、子宫内膜过增生等、子宫内膜病变,如功能失调性子宫出血、子宫内膜癌前病变、子宫内膜癌等等。【4】“坍塌”,指宫腔粘连,通常由反复多次人工流产宫腔操作后导致,或子宫内膜结核、子宫内膜炎等等疾病导致,患者月经量减少,甚至丧失生育能力。
卵子质量的好坏是影响辅助生殖技术结局的重要因素之一。卵子质量和年龄有关、和卵巢功能有关,无法用药物逆转。那么,如何改善卵子质量呢? 年龄——这是影响卵子质量的最大因素,也是目前在医学领域无法克服的难题;女性年龄越高,其卵子染色体异常率越高,卵子质量也越差,流产率随之上升,活产率大幅下降,这是卵子细胞老化的表现。 其次是后天因素,即环境中自由基的影响,自由基会破坏端粒结构,使端粒变短,所以自由基暴露时间越久则端粒越短。端粒缩短后,卵子进行减数分裂发生错误的机率升高,形成胚胎的染色体异常机率升高,造成胚胎发展停滞与细胞凋亡的机会增大。 我们可以通过调整日常生活,例如规律有氧运动、作息规律健康、避免抽烟、喝酒,心情放松、多进行户外活动,维持良好体态等,皆可减少体内自由基产生,降低端粒缩短的机会。另外不同的促排卵方案可能会对卵子质量有影响。所以助孕妈妈要注意以下几点: 保持轻松愉快的心态,学会调整情绪:不良的情绪可使体内的免疫活性物质分泌减少,强烈的情绪波动或突然巨大的精神刺激可使中枢神经系统改变,引起卵巢功能减退及月经失调。 改善日常生活环境,远离危险环境:汽车尾气、工业排放、电辐射等物质皆会导致卵子发生染色体变异,影响生育。橡胶制品、难燃物、杀虫剂、塑料制品、抗氧化剂代谢物4-乙烯、烟草等,如果准备做试管婴儿或人工授精的朋友,一定要远离这样的环境,因为会影响到卵巢。 养成良好的生活饮食习惯:戒烟限酒、避免暴饮暴食,应多食黑豆、豆浆、水煮鱼汤等。长期节育和药物减肥致使营养不良,缺乏蛋白质,都会引起卵巢功能减退。 避免过度劳累及精神压力紧张,不熬夜:研究发现,长期睡眠不足、精神压力紧张,上网通宵达旦或昼夜颠倒,不知不觉中透支了健康,加速了卵巢功能减退。建议助孕女性23点之后入睡的,睡眠不足或睡眠质量不佳均会影响免疫力,导致卵巢功能减退。 补充必要雌激素:经常食用富含植物性雌激素的食品,例如大豆、扁豆、谷类、小麦、黑米、葵瓜子、洋葱等。用大豆、红豆、黑豆、黄豆天天打豆浆喝,是格外安全的补充植物性雌激素的方式,应长期坚持。 经期避免性生活:经期性生活也会影响卵子质量。如果在经期性生活,会因为产生抗精子抗体,导致盆腔感染、子宫内膜异位等疾病的发生,从而使得卵子质量下降。
Fertility and Sterility: 长期备孕无果?专家助你优化最原始的孕动力 临床医生们经常会被要求在性以及生活方式两方面为备孕生殖提供建议。然而,目前还没有统一的咨询或以研究结果为基础的建议指导。统一众多专家的观点后,以下这篇综述将为正常可孕育人群提供备孕指导。 10大方式提高孕动力 1.生育力与年龄 繁殖力被定义为生产一个婴幼儿的能力。虽然受孕成功率在每一个周期都相对稳定,但总体来说在整个备孕周期,在未做任何保护措施性交的第一个月会得到最高的受孕率。 大约80%的夫妇在备孕的前六个月将会成功怀孕。每月成功受孕率将在备孕前三个月达到最高。 30岁后期与20岁早期的女性相比,相对受孕率将会降低一半。每个人的繁殖力都不一样,但不论男女,其繁殖力都随着年龄的增长而下降,但年龄对于女性繁殖力的影响较男性更为明显。 女性在35周岁以后受孕率显著下降。尽管男性的精子参数指标在35周岁后也有所下降,但男性的繁殖力直到50岁左右才会受到显著的影响。 不孕是一种疾病,通常我们将备孕12个月或更长时间后仍未成功受孕定义为不孕。根据病例史和生理状态,早期的评估以及治疗可能会得到修正,35周岁以上的妇女备孕半年仍未受孕被认为是年龄导致的不孕。 2.性交的频率 在一些病例当中,临床医生可能需要跟病人解释基本的繁育过程。在过去的10多年来,大量相关理论信息涌现,这些可能对于定义最佳的性爱频率具有指导意义。 禁欲时间大于5天将不利于精子数量,短如2天则与正常精子密度相关联。频繁的射精将降低男性繁殖力是一个广泛的错误认知。一项回顾性研究分析了10000份精液标本后观察到男性即使每天射精也能拥有正常的精液质量、精子密度和活力。令人惊奇的是,精子减少的男性,精子浓度与活力在每日射精的状态下达到最高。 禁欲总体来说,在很严格的判断标准下也不会影响精子的形态。然而,在大于10天以上的禁欲期后,精子参数将开始恶化。 尽管精子参数的研究提供了有效的定量数据,但这些数据可能无法精确预测精子功能的完整性或具体能力。尽管有数据显示每天性交可能会为提高受孕提供一些优势,但根据性交频次做出特定的推荐也会造成备孕人群不必要的心理压力。 在一项拥有221对默认可孕育夫妻参与的研究中显示,最高的周期受孕率(约37%每周期)与每天性交相关联。每隔一天性交的受孕率高达33%,每周一次的性交成功受孕率则降低至15%。 备孕压力将导致性自尊、性满足以及性交的频率降低。这些参数将在性交的频率与排卵预测方法相关联或伴随更严格的计划安排后更为恶化。 备孕的夫妻应该被告知繁育的效率会随着性交的频率增加而增加,并且在每1-2天性交一次时到达最高。但同时,备孕夫妻也需要了解,最佳的性交频率应当根据他们自身的喜好来确定。 3.受孕窗口期 对于咨询的目的,受孕窗口期被定义为一段长达六天且在排卵当天结束的特定时期。 在理论上,精子与卵子的活力在这一段时期内将达到最大。在临床上,这个受孕率最大化的受孕窗口期将会利用月经周期间隔、排卵预测试剂盒或者子宫颈粘液测评分数来估测。 在排卵前三天性交将最有可能导致受孕成功。在某项拥有221名假设正常可孕女性的研究中,受孕高峰在排卵前两天性交时观测到。 在另一项家庭计划的研究中,研究者将基础体温数据和尿液雌激素/孕酮代谢物数据相结合来预测排卵;受孕率在排卵前一天性交达到最高,在预测排卵当天开始下降。对于那些自述具有正常月经周期的女性,其单次性交即成功的概率在假定的受孕窗口期将得到提高。 临床研究表明,受孕概率从周期第8天的3.2%上升到第12天的9.4%,在第21天下降到小于2%。年龄不会影响受孕窗口期的特性与长短,但成功受孕的概率会随着年龄的增长而降低。 此外,周期受孕率在受孕窗口期会随着性交频繁性的增加而增加。排卵的精确性可能会遭到任何目前可用方法的挑战。因此,在拥有正常月经周期的女性行经后排卵前提高性交频次将使得受孕率最大化。 每位女性的受孕窗口期长短可能不同,这将改变受孕成功的概率。因此,我们应推荐定期常规的性交来得到最佳的周期受孕率。 4.检测排卵 受孕高峰的时间可以有很大的不同,即使是拥有正常周期的女性。对于那些监测她们周期并跟踪其子宫颈粘液、性欲、疼痛或情绪变化的女性,其精确预测排卵的概率小于50%。 尽管没有大量的数据显示利用各种监测排卵的方法能升高周期受孕率,一种通俗的认知在于性交的时机是很重要的,因此我们是需要通过一些技术来确定性交时间的。 这种观念导致了各种确定或预测排卵方法的流行。子宫颈粘液为预测排卵提供了一种平价且隐私的参考指数。 与子宫颈粘液特性相关的受孕率估测,如图4。受孕概率在子宫颈粘液滑溜且清透时达到最大,但这样的粘液绝不是成功受孕的必要条件。 子宫颈粘液的体积随着排卵前5-6天血液中雌激素的水平升高而升高,在排卵期内2-3天内达到顶峰。一个涉及1681个周期的回顾性研究显示,在粘液分泌顶峰那天性交的受孕率最高(约38%),在粘液分泌顶峰前或后一天性交受孕率稍有降低(约15%-20%)。某包括2832周期的前瞻性研究显示,子宫颈粘液的特征变化与身体体温有着密切的关联,并且利用其来预测受孕率顶峰比一般的月经周期要精确的多。 排卵监测设备,包括监测尿液LH分泌试剂盒(排卵试纸)和电子监测,都被广泛推荐用来帮助决定受孕时间的工具。有证据显示,LH监测试剂盒可能会对受孕窗口期预估不准。 尽管已有大量的研究证实了监测中期尿液LH分泌峰的精确性,但排卵可能在其之后的两天内的任何时间发生,并且此结果仍可能存在7%左右的假阳性率。尽管尿液LH监测可能会对于那些非频繁性交的夫妇减少备孕时间提供帮助,一项大型研究发现利用子宫颈分泌粘液特性将不差于利用基础体温或者监测尿液LH水平来预测受孕率。 5.性交体位 对于备孕的夫妇来说,性交后的模式变得程序化。尽管很多女性认为,性交完后仰卧将促使精子运输且防止精子从阴道口的流出,但此说法并没有科学根据。 周期中期沉积在子宫颈的精子在15分钟内会前进到输卵管。紧接着,精子穿过输卵管,被排入腹腔内。在周期的不同时间往阴道后穹窿安放标记颗粒的研究显示,在卵泡阶段,精子于两分钟内运动到输卵管。有趣的是,这些标记的颗粒只在具有优势卵泡的卵巢同侧的输卵管观察到,异侧则没有。 女性在性交和性爱高潮时催产素分泌增加,而运输颗粒的数量也随着优势卵泡形状增大与注射催产素后分别增加。没有证据显示性交体位能影响受孕率。 不论怎样的性交体位,精子都能在男性射精数秒内到达子宫颈管内。尽管女性高潮可能会促使精子的运输,但是没有数据表明高潮和受孕率之间存在相关。同样没有令人信服的信息显示特定的性交行为与婴儿的性别相关联。 鉴于观察体外精子存活率的高低得知使用某些阴道润滑剂可能会导致受孕率降低。使用市场上可购买到的、以水为基础的润滑剂,在体外与精子共培养60分钟内能抑制60%-100%的精子活性,然而芥花籽油却没有相似的有害作用。将果冻、橄榄油和唾液的浓度分别稀释到6.25%,仍将不利于精子的活力和速度,矿物油却没有此影响。 以羟乙基纤维素为基础的润滑剂,例如Pre-Seed和ConceivEase同样没有显示有对精子参数不利的影响。尽管一些润滑剂在体外对于精子参数有不利影响,但备孕夫妇在性爱时使用润滑剂并未对受孕率造成显著不利影响。 鉴于不同润滑剂在体外对于精子的影响,当存在需要时,我们似乎应该谨慎的推荐使用矿物油、芥菜籽油或以羟乙基纤维素为基础的润滑剂。 6.饮食与生活方式 繁殖力在过瘦或肥胖的女性中均会降低,然而目前几乎很少关于饮食的正常偏差对于未停经女性繁殖力的影响研究报道。 健康的生活方式可能有利于排卵机能障碍的女性提高繁殖力,然而几乎没有证据显示饮食的差异,例如纯素饮食、低脂饮食、抗氧化食物、富含维生素食物或草药治疗剂能有效提高繁殖力或影响胎儿性别。 摄取过多海鲜导致的血汞水平升高与不孕相关。正在备孕的女性应当每天至少补充400mcg叶酸摄入,从而降低神经管缺陷风险。 7.吸烟 吸烟对于繁殖力拥有重大的不利影响。对于10928名吸烟女性以及19128名非吸烟女性对比进行的元分析显示,吸烟女性比非吸烟女性更可能不孕。 除此外,吸烟女性比非吸烟女性的更年期平均提前1-4年,这表明吸烟将加速卵泡的耗竭。吸烟同样与自然受孕以及辅助生殖受孕中升高的流产风险相关。尽管在吸烟男性中观察到精子数量和活性的下降,精子形态的异常,但目前没有数据支持吸烟将降低男性的繁殖力。 8.酒精 目前,酒精对于女性繁殖力的影响还没有明确的说法。有些研究显示酒精对女性繁殖力有害,然而有些却表示酒精能增强繁殖力。 在斯德哥尔摩对于7393名女性进行的一项前瞻性研究表明,不孕不育的风险将在平均每天饮酒2杯的女性中显著升高,在平均每天饮酒少于1杯的女性中显著降低。其它一些研究也显示饮酒越多受孕率越低的趋势。 然而,来自丹麦对29844名怀孕女性的研究显示,那些饮用葡萄酒的女性成功受孕时间显著小于不饮酒的女性。然而,对于意大利1769名产后妇女的研究也表明,饮用酒精性饮品对于受孕困难与否没有直接的关系。当尝试备孕时最好避免高剂量(大于2杯每天,每杯大于10g的酒精含量)的摄取酒精,然而有限的证据显示即使更加适度的饮用酒精饮品也将对生育不利。 显然,由于酒精对于胎儿发育的有害影响,且没有安全水平的酒精摄取标准,酒精的摄取应当在怀孕时完全停止。酒精的摄取对于男性精子参数没有不利影响。 9.咖啡因 每日摄入大于500mg(>5杯咖啡)的咖啡因将与繁殖力下降相关。对于已成功怀孕的妇女,每日摄入咖啡因的含量大于200-300mg也可能会提高流产的可能性,但对于胎儿的先天异常没有风险影响。 在一项对于1207名孕妇进行的临床实验研究中,所有参与者被随机分配进行低咖啡因或正常咖啡饮用(每天均至少3杯),研究结果显示两组人员在婴儿出生胎龄、初生重、初生体长、头或腹部周长均无显著性差异。 总体来说,怀孕前或怀孕时适度的咖啡因摄取(每天1-2杯)对于受孕率或妊娠结果没有显著性负面影响。对于男性来说,咖啡因的摄取对于精子参数没有显著影响。 10.其它因素 大麻以及其它的一些软性毒品的作用因为其非法性而很难得到确定。然而,不管对于男性还是女性,这类药物由于明确记载的对胎儿发育的毒副作用而不被提倡使用。 一项研究表明,食用大麻的女性其不孕患病率将显著提高,然而,吸食大麻对于男性精子参数没有显著的影响。一篇文献综述表明泡桑拿浴不会降低女性的受孕率并且对于已受孕妇女也是安全的。 为了提高受孕率,对于正常的男性行为模式的调整以期望控制或降低睾丸暴露到热源的建议不再得到支持。尽管目前相关信息有限,但人体暴露到污染物及毒物的环境中,已被认为会潜在引起受孕率的降低,且这方面的研究信息也在快速增长。 从事干洗和印刷行业的女性,由于暴露接触某些毒素和溶剂,其受孕率可能会降低,而那些频繁接触重金属的男性则更可能会拥有不正常的精子参数。农业工作者则要考虑杀虫剂对其繁殖力的影响。 近期的一篇综述以及元分析发现当人们的工作环境需要暴露在环境污染物或毒素的条件下,男性和女性的繁殖力均会显著下降。越来越多的学术研究关注在杀虫剂对于男性精子参数的影响。 此外,动物模型的研究结果显示暴露在环境污染物或毒素的条件下将对繁殖结果产生重要影响。例如,人体应尽量避免或减少暴露在含铅和工业微波的环境中。处方药或药房药物使用均要仔细严格控制,且必须按照个体差异来管理。 总结 1 受孕窗口期长达排卵后的六天,且它与子宫颈粘液的多少及性质相关。 2 在受孕窗口期内每1至2天性交一次将导致怀孕率最高,但这一数据与每周2-3次性交的结果几乎相等。 3 特定的做爱时机或体位以及性交后平卧休息对于是否成功受孕没有显著性影响 4 拥有检测排卵功能的仪器可能会对于非频繁做爱的夫妇提高受孕率具有促进作用。 5 适量的饮酒(1至2杯每天)或咖啡因饮品将对于提高受孕率有积极的促进作用。 建议 1.成功怀孕所需花费的时间随着人年龄的增长而增加。对于超过35周岁的女性,在努力备孕6个月后若仍未成功受孕,就应考虑向生殖专家进行医学咨询。 2.对于拥有正常月经周期的女性,在受孕窗口期开始前每1至2天性交一次,其受孕率将达到最高值。